Вы здесь

ХПН - Хроническая почечная недостаточность у кошек и собак

Системный подход к лечению почечной недостаточности у кошек и собак  

Все биохимические процессы организма как человека так и животных, протекают в жидкостной среде. Там же происходит и накопление уремических токсинов при нарушении функции почек.





Жидкостная среда организма (далее - «вода» - термин, используемый в диализном мире), представлена в следующих пропорциях:

  • Вода плотных тканей 40%
  • Внутриклеточная вода 33%
  • Интерстициальная жидкость и лимфа 12%
  • Плазма крови 4,5%
  • Вода хрящей 4,5%
  • Необменная вода костей 4,5%
  • Трансцеллюлярная вода 1,5%

 

Накопление мочевых токсинов при почечной недостаточности, происходит не только в крови, а во всей обменной, или активной «воде» организма. Активная вода организма, требующая очищения, составляет 70% массы тела (это в 10 раз больше объема крови), в случае принятия решения о проведении гемодиализа,  это ключевой момент при расчете его дозы.

Гидродинамически, кошку или собаку можно представить как сосуд с жидкостью, разделенный множеством мембран. Обмен веществ протекает через мембраны медленно — выравнивание уремических токсинов крови и остальной жидкости занимает примерно 4 часа — в сильной зависимости от степени обезвоживания - в «обезвоженной» клетке обменные процессы в разы медленнее. Т.е., имея животное массой 10 кг с мочевиной крови 50ммоль/литр — мы имеем дело с объемом «воды» 7 литров с мочевиной 50ммоль/литр, который нам надо очистить с помощью почек, либо экстракорпорально (внепочечно — гемодиализ).

Именно поэтому плазмаферез неэффективен при уремической интоксикации – при нем удаляется 30% плазмы, это примерно 1,5% от общей воды организма, в которой растворены токсины.

Лечение любой почечной патологии, иначе — нефропротекция, сводится к обеспечению оптимальных условий для работы пораженного органа. Если почки сохранили достаточно функциональной способности — уремия начнет снижаться сразу после устранения патфактора.


На момент написания этой статьи, я выделяю 8 основных критериев, без учета которых, оптимальных условий для почек достичь не удасться.

1. Обезвоживание — учитывая вышесказанное, для скорейшей детоксикации, необходимо максимум «гидрировать» клетки и ткани, для этого используем гипотонические растворы — растворы, которые сразу уходят в ткани. О степени обезвоживания можно судить по кожной складке. Я в своей практике, пришел к следующей схеме борьбы с обезвоживанием – круглосуточная капельница, иногда по несколько дней. Гидрировать также необходимо клетки почек для скорейшего устранения энергетического голодания почечного эпителия, подробно речь об этом пойдет в разделе 5: Энергетическое голодание канальцевого эпителия.
Постоянно сталкиваясь с назначением диуретиков в сторонних клиниках, могу сказать, что в 95% их назначения не оправданы. Размочить, (повысить диурез) без диуретиков получается почти у всех пациентов, это требует круглосуточного мониторинга и коррекции.

2. Ph плазмы Ph плазмы 7.35 норма, при уремии он сдвигается в сторону ацидоза. Измерение этого показателя поможет вам адекватно бороться с ацидозом при расчете дозы бикарбоната. Нередки случаи, когда перекапанные бикарбонатом животные поступают к нам с алкалозом.

3. Гипертония. Почки - орган мишень. Как правило, гипертония у «почечников» - постоянное явление. Коррекция гипертонии - обязательна. 

4. Внутрипочечное кровообращение — Увеличивая внутрипочечное кровообращение, мы ускоряем обмен веществ в пораженном органе, что положительно сказывается на выздоровлении. Увеличенное кровообращение должно быть постоянным, без скачков в течение суток. Достигается этот эффект спазмолитиками каждые 8 часов, в течение 3-4 дней.

5. Энергетическое голодание канальцевого эпителия. Клетки канальцевого эпителия обладают свойством активного транспорта, обеспечивающим перенос веществ против градиента концентрации. Этот процесс очень энергоемкий, протекает с большим расходом энергии,  поэтому в этих клетках находится большое число митохондрий - своеобразных клеточных "аккумуляторов", аминокислот и полисахаров, обеспечивающих клетку энергией. Применение таких лекарства как кетостерил, нефротект направлено на восстановление энергетического потенциала канальцевого эпителия, это очень важная часть общей нефропротекции.
Здесь существует следующая проблема — сильно истощенные клетки не в состоянии «поглотить» аминокислоты. Для того, чтобы требуемые аминокислоты все таки попали в истощенную клетку, нам требуется ускорить общий обмен веществ у животного. Речь об этом пойдет в 7 разделе. 

6. Аутоиммунная атака на почки. Абсолютно любой патологический процесс в почке протекает с вовлечением в него иммунной системы. Иммунная система вырабатывает иммунокомплексы (ИК), которые, благодаря гидродинамической особенности потоков на базальной мембране почечного клубочка, оседают на ней больше, чем на любом другом органе. Это вызывает нарушение фильтрации и отек, что присовокупляет свое патологическое действие к общему нарушению функции органа. Иногда, даже при инфекционном процессе в почке, при применении антрибактериальных препаратов, необходимо назначать клюкокортикоиды в малых дозах, для снятия отека мезанглия, базальной мембраны и уменьшения количества ИК. При этом стоит опасаться развития иммуносупресии, ежедневный клинический анализ крови, поможет вам контролировать ситуацию.

7. Общий обмен веществ. Я применяю гормон роста и инсулиново-глюкозовую смесь (ИГС). Инсулин обладает огромным анаболитическим эффектом, для ускорения обмена веществ данный препарат подходит идеально, контролируйте состояние печени при назначении ИГС — возможны осложнения, в связи с возросшей на нее нагрузкой, связанной с переработкой глюкозы. По поводу гормона роста — вопрос, требующий дальнейшего изучения, иногда его применение весьма успешно, иногда нет. Он очень требователен к условиям хранения и транспортировки, так же рынок наводнен подделками.

8. Гипоксия почки. Может быть вызвана как нарушенным внутрипочечным кровотоком (см. Пункт 4 ) так и анемией. Пребывание животного в состоянии анемии крайне нежелательно. Начинаем эритропоэтин и препараты железа. Если в ближайшее время анемия не начинает уменьшаться, необходимо перелить отмытую эритроцитарную массу (Rмасса). Отмытая Rмасса - это эритроциты, отмытые от осажденных на их поверхности белков. В противном случае всегда возникает иммунный конфликт с образованием ИК, даже при переливании одинаковой группы (см. пункт 6). Сила иммунного ответа зависит от конкретного случая, но он присутствует всегда.

 

Ветеринарный Врач Алипов Александр Андреевич

Дата написания - 22.08.2015 г.

 

 

Лечение ХПН у кошек и собак

Основная задача консервативного лечения ХПН у кошек и собак - устранение факторов прогрессирования болезни.

А. Факторы прогрессирования хронической почечной недостаточности у кошек и собак:

    1. Снижение почечного кровотока вызывает резкое ухудшение функции почек: после восстановления кровотока функция почек иногда восстанавливается. Причиной снижения кровотока может быть снижение ОЦК (объем циркулирующей крови), например, в результате внепочечных потерь жидкости (рвота, понос ), в таких случаях помогает осторожное восполнение потерь.

 

    1. Лекарственные средства могут оказывать прямое нефротоксическое действие (например, аминогликозиды), ухудшать почечный кровоток (НПВС - римадил, кетофен ит.д.) или вызывать интерстициальный нефрит .

NB Все лекарства выводятся почками – это лишняя нагрузка на больной орган, назначаем как можно меньше препаратов – только самое необходимое, особенно это касается антибиотиков, их назначаем только в случае прямой необходимости. Необоснованное назначение антибиотиков -  довольно частое явление.

  1. Непроходимость и инфекция мочевых путей — еще одна частая причина ускоренного прогрессирования ХПН.

 

Б. Консервативное лечение ХПН заключается в предупреждении и устранении метаболических нарушений и поддержании остаточной функции почек.

Диета

    1. Белок. Ограничение поступления белка уменьшает накопление азотистых шлаков и замедляет прогрессирование ХПН, но при этом, калорийность рациона должна быть достаточной, чтобы не допустить истощения и распада собственных белков организма. Корм Renal вполне подходит для этой цели. Если животное не ест само – кормим через зонд, эта простейшая процедура очень хорошо стимулирует желудочно-кишечный тракт, животное чувствует себя намного бодрее, в разы быстрее идет на поправку.

 

    1. Фосфор и кальций. В системе регуляции фосфорно-кальциевого обмена при ХПН происходят существенные нарушения. Недостаточная выработка  D3 в почках ведет к ухудшению всасывания кальция в кишечнике и остеомаляции.  Чтобы уменьшить всасывание фосфора, назначаем карбонат кальция, 0,5—2 г внутрь. Алюминийсодержащие средства для этого лучше не использовать — при ХПН алюминий накапливается в организме, вызывая поражение ЦНС и костей. Опытным путем было установлено, что удаление паращитовидных желез не приводит к облегчению течения болезни, поэтому, просто назначаем кальцитриол.

 

    1. Натрий и вода. При ХПН возможна как гипер-, так и гипонатриемия, как гипо-, так и гиперволемия.    Необходим биохимический анализ крови.  

 

  1. Магний выделяется почками; при ХПН он накапливается в организме. Препараты, содержащие магний, при ХПН не используем.

 

Б. Артериальная гипертония ускоряет прогрессирование ХПН.

 

В. Ацидоз

Для борьбы с ацидозом, сначала определяем его степень - определяем Ph плазмы крови, назначаем бикарбонат натрия 5-10 мг/кг  в/в 2-3 раза в сутки. Цитрат для коррекции ацидоза при ХПН не используем: он усиливает всасывание алюминия в ЖКТ, повышая риск алюминиевой интоксикации.

Г.  Анемия

Немедленное устранение анемии при ХПН - одна из первоочередных задач для врача.  Надежное средство от анемии при ХПН — эпоэтин альфа (рекомбинантный человеческий эритропоэтин). Но, при больших уремических показателях крови, он не работает.   В тяжелом  случае анемии, пререливаем эритроцитарную массу, лучше "отмытую" - т.е. лишенную всех спецефических белков плазмы, это будет наименьшая нагрузка на почки, процедура отмывания проводится в спец. центрифуге.

Алипов Александр Андреевич 2014 год

  

Ветеринарная клиника Ответ в Санкт-Петербурге